Einleitung

Im Prozess der europäischen Expansion auf andere Erdteile, wie er sich in Handelsbeziehungen, christlicher Mission und gewaltsamen Eroberungen vollzogen hat, kommt der Gesundheit eine vielfältige Rolle zu. Unbekannte Krankheiten bedrohten die Gesundheit der Reisenden und Siedler, eingeschleppte Seuchen dezimierten die Einheimischen und schwächten so ihren Widerstand. Schiffsärzte schrieben über fremde Heilverfahren,¹ Heilpflanzen waren zeitweise besonders begehrte Handelsgüter. "Heidnische" Heilrituale beschäftigten die christlichen Missionare, die eigene Gesundheitsdienste einführten.² Forscher suchten nach tropischen Krankheitserregern und gaben so den Anstoß zu großen Krankheitsbekämpfungsprogrammen. Die dauerhafte weiße Besiedlung tropischer Regionen wurde erst dadurch möglich, dass sich die anfangs hohen Sterblichkeitsraten der Neuankömmlinge, die der westafrikanischen Küste den Beinamen "Grab des weißen Mannes" eingebracht hatten, durch effektivere Schutzmaßnahmen Ende des 19. Jahrhunderts senken ließen.³ Und nicht zuletzt waren die sichtbaren Erfolge bei der Bekämpfung einzelner Gesundheitsprobleme einer der Gründe dafür, dass Ablehnung der Fremden angesichts ihrer häufig repressiven und entfremdenden Vorgehensweisen in zunehmende Akzeptanz zumindest einiger ihrer Angebote umschlug.

Was lange Zeit nur unter "Medizintransfer" verhandelt wurde, muss so heute als Transfer und Rezeption mit Adaptionsprozessen von beiden Seiten untersucht werden, um eurozentrische Perspektiven zumindest ansatzweise zu relativieren und auch die Handlungsmacht der Einheimischen, ihre "Agency", in den Blick zu nehmen.⁴ In der genannten Diversität von Aspekten sollen verschiedene Leitfragen verfolgt werden. Warum wurden jeweils Elemente europäischer Gesundheitsversorgung transferiert und adaptiert? Welche Bestandteile, d.h. Personal, Material, Verfahren oder Wissensbestände, wurden als Antwort auf welche wahrgenommenen Gesundheitsprobleme gesehen und gewählt? Wie reagierte die durchaus inhomogene einheimische Bevölkerung auf diese verschiedenen Importe?

Es geht dabei jedoch vorwiegend um die europäische Seite, für die es in den verschiedenen Phasen zwischen den Entwicklungen in den Handels-, Kolonial- und Missionsgebieten in Asien, Afrika und Lateinamerika zahlreiche Gemeinsamkeiten und Parallelen gibt. Deshalb bot sich trotz ebenfalls charakteristischer Unterschiede keine durchgängig nach Kontinenten oder Regionen getrennte Darstellung an, wie sie etwa in Ethnomedizin, Medizinethnologie oder Sammelbänden zur Kolonialmedizingeschichte üblich ist.⁵ Nur für das 18. und 19. Jahrhundert sind die Ungleichzeitigkeiten sozio-politischer Verhältnisse und die Vorgehensweisen medizinischer Akteure dermaßen unterschiedlich, dass sich eine entsprechende regionale Aufteilung kaum vermeiden lässt.

Die Seereisen der Frühen Neuzeit: Im- und Exporte verschiedener Art

In infektiologischer Hinsicht stellt der Kontakt mit dem virgin soil, also den von bestimmten Infektionskrankheiten noch nicht berührten Bevölkerungen Amerikas, einen Sonderfall der europäischen Expansion dar. Denn während die Landmassen und Schifffahrtsverbindungen, die Europa seit langem mit Asien und Afrika verbanden, einen mindestens gelegentlichen, im Fall der spätantiken und spätmittelalterlichen Pest auch katastrophalen Austausch vieler Krankheitserreger mit sich gebracht hatten, besaßen Bevölkerungen Amerikas gegen verschiedene Erreger keine Immunität und fielen den eingeschleppten Seuchen massenhaft zum Opfer. Obwohl statistisch schwer nachzuweisen, gibt es gute Gründe für die Annahme, dass im Inka- und Aztekenreich mehr Menschen den für sie neuartigen Infektionskrankheiten als der Gewalt der europäischen Eroberer zum Opfer gefallen sind. Dieses Muster sollte sich später im pazifischen Raum wiederholen. Umgekehrt brachten die Schiffsbesatzungen aus Süd- und Mittelamerika mit der Syphilis Stämme der Bakteriengattung Treponema nach Europa, gegen die hier keine Kreuzimmunität bestand und die sich durch die zahlreichen europaweiten Feldzüge rasch in der Alten Welt verbreiteten.

Während die Einstellung europäischer Ärzte zur einheimischen Heilkunde seit Ende des 19. Jahrhunderts von einem deutlichen Überlegenheitsgefühl geprägt war, war die Haltung in der Frühen Neuzeit erkennbar weniger herablassend. Gemäß dem physikotheologisch inspirierten Grundsatz, dass in Gottes Ordnung der Welt in jedem Land auch die für die Krankheiten des Landes benötigten Heilpflanzen wüchsen, erwarteten viele Europäer von einheimischen Heilkundigen eine bessere Kenntnis der notwendigen Behandlung als von ihrem in Europa erlernten Wissen. Das galt für akademische und nicht akademische Schiffsärzte, aber auch für europäische Schiffsbesatzungen, die sich an einigen Garnisons- und Hafenorten gegen Fieber gerne von einheimischen Heilkundigen behandeln ließen.

Bei der vorrangigen Suche dieser Seereisen nach Handelsgütern und -wegen erfreuten sich nicht zuletzt Heilpflanzen eines großen Interesses. Im Lauf der Jahrhunderte schafften es jedoch nur wenige neuartige Substanzen in den europäischen Arzneischatz, in der Systematik der Barockapotheke als "Exotica" vertrieben. Es handelte sich dem erwähnten Grundsatz einer geographischen Verbindung von Krankheiten und Heilpflanzen entsprechend zumeist um Spezifika gegen neuartige und in den heißen Ländern dominierende Krankheiten. Das gilt für Produkte aus Südamerika wie die nach der Vizekönigin von Peru, einer Gräfin Chinchon, benannte Chinarinde (Chinin), wegen der Vertriebswege auch als Jesuitenpulver bekannt, gegen damals auch in Europa häufiges Wechselfieber (Malaria), für Guayak-Holz und die auch in Asien und Europa vorkommende Sarsaparilla-Wurzel gegen die eingeschleppte Syphilis und für Ipecacuanha (Brechwurzel) gegen die Ruhr (Dysenterie). Aus dem Orient und Asien wurden hingegen viele schon in der Antike bekannte und auch als Gewürze eingesetzte Arzneistoffe wie Nelken oder Ingwer importiert, ebenso der Schlafmohn (Opium). Hinzu kam in der frühen Neuzeit aus Ostasien Ginseng.

Einige dieser Heilpflanzen wurden für Europa erst durch die Beschreibungen in den umfangreichen Reiseberichten gelehrter Ärzte erschlossen. Veränderungen im medizinischen Personal der Niederlassungen und Kolonialgebiete machten dies möglich. Denn nach den zumeist nicht universitär ausgebildeten Schiffschirurgen, die als Mitglieder der Besatzungen gereist und damit an das Umfeld der Häfen gebunden waren, kamen im 17. Jahrhundert verschiedene akademisch ausgewiesene Ärzte mit größeren Freiheiten und Möglichkeiten in den überseeischen Westen und Osten der Welt.

Einzelne konnten als fürstliche Leibärzte Forschungen in den eroberten Gebieten unternehmen. Zu diesen Pionieren medizinischer und botanischer Forschung vor Ort gehörte als Begleiter des Grafen von Nassau-Siegen im Auftrag der Niederländischen Westindien-Kompanie (WIC) Willem Piso (1611–1678) in Brasilien, wo er häufige Krankheiten und Heilpflanzen ausführlich beschrieb.⁶ In die asiatischen Niederlassungen europäischer Handelsgesellschaften gelangten im Dienst der Niederländischen Ostindien-Kompanie (VOC) der holländische Arzt Willem ten Rhijne (1647–1700) und der westfälische Arzt und Botaniker Engelbert Kaempfer (1651–1716). Sie waren in Batavia und Nagasaki tätig und beschrieben sowohl Krankheitsbilder als auch ostasiatische Medizin.

Asiatische Schriftkulturen und europäische Medizin: Interesse und Widerstand

Mit Indien und China sowie den von ihnen geprägten Gebieten Indochinas, Indonesien, Korea und Japan kamen große Schriftkulturen unter europäischen Einfluss, deren ebenfalls schriftliche Medizintraditionen zeitlich ähnlich weit wie die des östlichen Mittelmeerraums und damit wesentlich weiter als die Westeuropas und erst recht Amerikas zurückreichten. Das bedeutete sowohl mehr mögliches Verständnis als auch mehr Konkurrenz.

Als Indien im 18. Jahrhundert gewaltsam britischer Oberherrschaft unterworfen wurde, war europäisches Gesundheitspersonal in den Truppen und Verwaltungen maßgeblich beteiligt. Die im Lauf der Kolonialherrschaft, insbesondere im Indischen Aufstand von 1857 gewonnene Einsicht, dass man unterworfene Völker nicht zu sehr gewaltsam verwestlichen, sondern im Sinne einer indirect rule kooperationsbereite traditionelle Autoritäten und Institutionen stützen sollte, wirkte sich auch auf die Medizin aus. Neben den Medical Colleges für die aus Europa eingeführte Medizin entstanden im Lauf der Zeit ebenfalls staatlich kontrollierte Ausbildungsstätten für die Praxis von Ayurveda, (Y)Unani, also dem islamischen Erbe der "ionischen", d.h. griechischen Humoralpathologie, und als weiterem Import aus Europa Homöopathie. Bei diesem bereits etablierten medizinischen Pluralismus war auch die grundsätzliche Akzeptanz der akademischen Medizin Europas möglich, sie wurde allerdings ebenso wie andere Medizinformen nach ihren wahrgenommenen Stärken und Schwächen genutzt und gemieden.

Für den Rest der Welt gewann der indische Subkontinent gesundheitlich dadurch an Bedeutung, dass aus seinem östlichsten Grenzgebiet 1817 die bis dahin nur jahreszeitliche und regionale Ausbreitung der Cholera zu einer ersten Pandemie wurde. Migration, verschlechterte hygienische Bedingungen und verstärkter Handelsverkehr als begünstigende Faktoren werden auf die Aktivitäten der Britischen Ostindien-Kompanie zurückgeführt. Die erste Pandemie erreichte über die Schifffahrtswege die arabischen Länder und Ostafrika, spätere Pandemien auch Westeuropa und sogar Amerika.

Ein politischer und medizinischer Sonderfall war China. Mit Ausnahme einzelner Küstenregionen war China nie Kolonialgebiet einer europäischen Macht geworden, musste aber ab 1860 durch einen der "ungleichen Verträge" nach den Opiumkriegen akzeptieren, dass westliche Handels- und Missionsgesellschaften, zu denen auch Bildungs- und Gesundheitseinrichtungen gehörten, das Land überzogen. Im medizinischen Bereich wurden nordamerikanische Missionare führend, aber auch einige europäische, darunter nicht zuletzt deutsche und schweizerische Missionsgesellschaften eröffneten Krankenhäuser.⁷ Dabei überstieg die Nachfrage nach ärztlicher Behandlung die nach der fremden Religion ganz erheblich. Reiche Chinesen, Kaufleute wie höhere Beamte, finanzierten sogar den Bau neuer Missionskrankenhäuser, ohne selbst Christen zu werden.⁸ Allerdings bezog sich auch hier die Nachfrage keineswegs auf die gesamte Breite westlicher Medizin. Interessierte Chinesen wollten von den fremden Ärzten, die dafür schon seit dem späten 19. Jahrhundert eigene Colleges und Universitäten gründeten, vor allem die Naturwissenschaften, die operativen Fächer einschließlich der Zahnmedizin und die Seuchenbekämpfung lernen. Für innere Krankheiten setzte man zumeist lieber auf die eigene Medizintradition und lobte ausländische Ärzte dafür, ja erwartete geradezu von ihnen, dass sie für diese Krankheitsbilder ein Verständnis chinesischer Medizin entwickelten. Aufgrund der religiösen, professionellen und politischen Spannungen führten Todesfälle in Missionskrankenhäusern häufig zu fremdenfeindlichen Kampagnen und wurden entsprechend durch rechtzeitige Entlassung und Verweigerung der Aufnahme vermieden.

Gesundheitliche Umwälzungen in Amerika: Sklavenhandel und Unabhängigkeit

Mit der europäischen Expansion erfuhren verschiedene bis dahin eher regionale epidemiologische und demographische Phänomene eine beträchtliche Ausweitung, was nach den schon erwähnten dezimierenden Seuchen auch die Deportation betraf. Dazu gehören in einigen Gegenden Afrikas verbreitete Formen der Versklavung durch Krieg, Raub und Schuldknechtschaft. So in Unfreiheit gebrachte Menschen wurden durch den transatlantischen Sklavenhandel, den europäische Akteure betrieben, als Arbeitskräfte für die Plantagen in der Karibik und im südlichen Nordamerika verschleppt. Auf diese Weise gelangten Krankheiten in neue Gebiete, wurden durch die unmenschlichen Transportbedingungen geschwächte Überlebende massenhaft neuartigen Gesundheitsgefahren ausgesetzt und afrikanische Heilkulte verpflanzt, die dann im Synkretismus mit katholischen und indianischen Elementen eine spektakuläre Gestalt gewannen, wie Voodoo, Umbanda oder Santería. In Form von Pockenschutzimpfungen kam auch europäische Präventivmedizin an Bord der Sklavenschiffe, individuelle Behandlung durch europäische Ärzte und Wundärzte, von denen sich einige, wie der Franzose Capitain Maurice Ende des 18. Jahrhundert, sogar selbst als Sklavenhändler betätigten, dürfte es kaum gegeben haben.

Da Nordamerika selbst noch den weitaus größten Teil des 18. Jahrhunderts über Kolonie gewesen war, zählen manche Autoren auch die dortige Gesundheitsversorgung vor der Unabhängigkeit zur Kolonialmedizin. In der Tat war auch hier die Medizin der europäischen Metropole eingeführt und in charakteristischer Weise adaptiert worden, allerdings weitaus weniger durchgreifend als in kulturell fremderen Gebieten. Typisch war eine geringere staatliche Regulierung und Akademisierung, was bis in die spätere Gründung von eher praxisorientierten Medical Schools statt der verwissenschaftlichten medizinischen Fakultäten des alten Europa hineinreicht. Als im 19. Jahrhundert die Unabhängigkeit der Länder Lateinamerikas von spanischer und portugiesischer Oberhoheit folgte, blieb dort die ärztliche Ausbildung und Versorgung – ohnehin weitgehend auf die Städte beschränkt – noch länger am alten europäischen Vorbild orientiert. Erst die verstärkte Einwanderung aus damals medizinisch-wissenschaftlich führenden Staaten wie Frankreich, Deutschland oder Italien brachte hier neue Impulse.

Osmanisches Reich: Europäische Ärzte in Nordafrika und im Nahen Osten

Durch die Tätigkeit europäischer Ärzte im Osmanischen Reich entwickelten sich insbesondere Istanbul und Ägypten zu medizinischen Begegnungsstätten zwischen Orient und Okzident. Italienische Ärzte hatten in Istanbul die asiatische Praxis der Variolation, also der vergleichsweise gefährlichen Impfung gegen Pocken durch Einbringen von Pockenkrusten in Hautschnitte, kennengelernt, die dann vereinzelt nach Europa vermittelt wurde.

Für den umgekehrten Transfer wurde besonders Ägypten wichtig. Nachdem das Land durch die Napoleonische Expedition in größeren Kontakt mit europäischer Wissenschaft und Medizin gekommen war, wurden es vor allem junge Vertreter der neuartigen, naturwissenschaftlich geprägten Medizin aus Frankreich und Deutschland, die hier in Forschung und Medizinalverwaltung innovativ wirkten. Antoine Barthélémy Clot(-Bey) (1793–1868) war als Leibarzt des Khedive von Ägypten für die Bekämpfung von Cholera und Pest, für öffentlichen und militärischen Gesundheitsdienst, für ärztliche Ausbildung, Pharmazie und Hebammenwesen zuständig. Der gebürtige Oberpfälzer Franz Pruner(-Bey) (1808–1882), wirkte ebenfalls fast drei Jahrzehnte in Lehre, Forschung und Medizinalverwaltung Ägyptens, als Professor für zuerst Anatomie und Physiologie, später Augenheilkunde, als Direktor zweier Zentralkrankenhäuser, als Leibarzt und als Autor zu zahlreichen Infektions- und Augenkrankheiten. Ebenso forschte Wilhelm Griesinger (1817–1868), später als Psychiater berühmt, in seinen zwei Kairoer Jahren 1850–1852 als Leiter der Ärzteausbildung und des Medizinalwesens auch selber, insbesondere zu Infektionskrankheiten und Würmern. Letzteres wurde das Spezialgebiet seines anfänglichen Assistenten Theodor Bilharz (1825–1862), der Eier und Larven der nach ihm oder dem Erreger Schistosoma benannten Wurmkrankheit beschrieb und später zum Chefarzt verschiedener Kairoer Krankenhäuser und Professor der Anatomie avancierte.

Ähnliche Entwicklungen gab es in anderen Herrschaftsbereichen Nordafrikas und des Nahen Ostens. An Europa orientierte islamische Herrscher ersetzen mit der Berufung europäischer Ärzte an die Spitze des Medizinalsystems die humoralpathologische Tradition durch Ausbildungs- und Behandlungsstätten westlichen Typs.⁹

Medizin in der Erschließung und kolonialimperialistischen Eroberung Afrikas

Die erste Aufgabe der europäischen Mediziner in Übersee war die Gesundheitsversorgung des weißen und zunehmend auch des farbigen Personals gewesen. Als Missions- und Expeditionsärzte in entlegenen Gegenden nach dem Vorbild von David Livingstone (1813–1873)[], als Konsulatsärzte an einheimischen Herrscherhöfen, so britische, französische und deutsche Ärzte beim Kaiser von Äthiopien oder beim Sultan von Sansibar, als Betriebsärzte bei großen Wirtschaftsunternehmen wie Minen-, Handels- und Schifffahrtsgesellschaften oder Bahnbauprojekten, vor allem aber als Truppenärzte in den Kolonialarmeen hatten europäische Ärzte vielfältige Funktionen in der Erschließung von Gebieten und Bevölkerungen für europäischen Einfluss. Neben dem Gesundheitsschutz und der Behandlung von sehr oft tödlichen Erkrankungen zumeist infektiöser Art und von schweren Verletzungen aus kriegerischen Auseinandersetzungen oder durch wilde Tiere beim eigenen Personal kam auch die Versorgung einheimischer Gruppen auf deren Nachfrage in den Blick.

Dabei ging es zunächst vor allem um die Gewinnung von Vertrauen und Ansehen, so dass besonders politisch oder ökonomisch wichtige Persönlichkeiten gerne behandelt wurden. Im Fall der genannten Herrscher kam es dabei sogar zur Konkurrenz zwischen den Ärzten verschiedener europäischer Nationalität, die zusätzlich von einheimischen Heilkundigen argwöhnisch beobachtet wurden. In entlegenen Gegenden wurden hingegen häufig hoffnungslose, manchmal sogar schon verstorbene Patienten zu den fremden Ärzten gebracht, von denen man anfangs mangels bisheriger Erfahrungen Wundertaten erwartete.

Die erste Phase der Etablierung von Gesundheitseinrichtungen der christlichen Missionsgesellschaften verlief überwiegend ohne Ärzte.¹⁰ Ordensschwestern mit Krankenpflegausbildung und vor der Ausreise rudimentär geschulte Missionare leisteten sowohl Weißen als auch Einheimischen vor allem erste Hilfe, verbanden Wunden und verabreichten Medikamente. Dabei bezogen sie schon früh auch Einheimische, die ihre Missionsschulen absolviert hatten, als Hilfen in die Krankenversorgung mit ein. Der so genannte Aberglaube, d.h. lokale Vorstellungen und Rituale zum Umgang mit Krankheit, die auch Geister und Magie einbezogen, war für die Missionen ein wichtiger Grund, stärker professionalisierte Gesundheitsdienste insbesondere im Bereich der Geburtshilfe, der Säuglingsfürsorge und der chronischen Geschwüre aufzubauen.

Die höhere Zahl von Ärzten in den kolonialen Truppen brachte der einheimischen Bevölkerung zunächst kaum gesundheitliche Vorteile. Denn bei den brutalen Eroberungskriegen und der nicht minder blutigen Niederschlagung von Widerstand kam die gegnerische Seite kaum in den Genuss von medizinischer und pflegerischer Versorgung europäischer Art. Das in Europa damals entwickelte Kriegsrecht, das humanitäre Versorgung aller Opfer vorsah, wurde auf Einheimische in Afrika nicht angewendet, ganz im Gegenteil gibt es sogar Berichte von der Ermordung Verwundeter der Gegenseite. Ähnlich rassistische Einstellungen ließen sich in Friedenszeiten finden, wenn weiße Krankenschwestern gegenüber der Pflege farbiger Kranker zurückhaltend oder gar ablehnend waren.¹¹

Tropenmedizinische Forschung und Seuchenbekämpfung um 1900

Für die Entwicklung der Tropenmedizin war bedeutsam, dass das Zeitalter ihrer Befruchtung durch die neue Bakteriologie mit dem Höhe- und Endpunkt kolonialimperialistischer Eroberung einherging. Nach der Berliner Konferenz zur Aufteilung Afrikas 1884/1885 vermehrten die europäischen Mächte ihre Anstrengungen, durch kolonialwissenschaftliche Forschung die militärisch-politische Unterwerfung und wirtschaftlich-technische Erschließung ihrer älteren und neueren Kolonialgebiete voranzutreiben. Zunächst war insbesondere in Deutschland die gesundheitliche Diskussion dabei noch von den Fragen des Sozialdarwinismus und der Akklimatisation beherrscht, ob nämlich Weiße als angeblich zivilisatorisch Überlegene im tropischen Klima jemals die für dauerhaftes Wohnen und körperliche Arbeit erforderliche Anpassung erreichen könnten.¹² Nach vielen skeptischen Antworten auf die Frage der Anpassungsfähigkeit, aber auch dem Vorpreschen verschiedener "Eroberer" verlagerten sich durch die tropenmedizinischen Entwicklungen die Fragen in Richtung des Schutzes vor Infektionen. Entsprechende Forschung war nun eine politisch nachgefragte und öffentlich beachtete Leistung.¹³

Dabei hatte tropenmedizinische Forschung nicht nur politisch den Vorteil des nationalen und internationalen Prestiges, weil sie in besonderer Weise von Konkurrenz und Austausch zwischen europäischen Staaten geprägt war. Sie bot auch forschungstechnische Vorteile. Die Größe vieler Erreger, die Protozoen oder Würmer waren, und das vergleichsweise leichte Einfangen der Insekten und Schnecken, die als Überträger und Zwischenwirte fungierten, bedeutete häufig eine besonders gute Sichtbarkeit der Untersuchungsobjekte. 1880 beschrieb in Algerien der französische Arzt Alphonse Laveran (1845–1922) das Malaria-Plasmodium und gründete 1908 eine eigene "Société de Pathologie Exotique". In Indien bestätigte 1897 der britische Arzt Ronald Ross (1857–1932) die Vermutungen vieler Einheimischer und Forscher, dass Malaria durch Moskitos übertragen wird.¹⁴ Auch einem der Begründer der Bakteriologie, Robert Koch (1843–1910)[], versprachen die Tropen nach seinem heimatlichen Fehlschlag mit dem Tuberkulin als angeblichem Heilmittel gegen Tuberkulose neue Chancen. So erforschte er, mit erneut wenig praktischem Nutzen, 1896 Rinderpest in Südafrika, ein Jahr später die Pest in Indien und Deutsch-Ostafrika, dem heutigen Tansania, 1898 und 1899 Malaria in Italien, Java und Neuguinea, 1905 bis 1906 Schlafkrankheit erneut in Deutsch-Ostafrika und im benachbarten britischen Uganda.

Auch die Erforschung noch kleinerer Erreger machte im tropischen Klima erhebliche Fortschritte. Durchbrüche beim Gelbfieber erzielten der Kubaner Carlos Juan Finlay (1833–1915) und der US-Amerikaner Walter Reed (1851–1902) auf Kuba. Bei der Aufklärung des Fleckfiebers flossen Erkenntnisse des Russen Ossip Motschutkowski (1845–1903) in Odessa, des US-Amerikaners Howard Taylor Ricketts (1871–1910) 1910 in Mexico, und – beide am Hamburger Institut für Schiffs- und Tropenkrankheiten – des tschechisch-österreichischen Forschers Stanislaus (von) Prowazek (1875–1915) 1913 sowie des Brasilianers Henrique da Rocha Lima (1879–1956) 1916 zusammen. Tropenmedizin war über ein nationales Prestigeprojekt hinaus zu einer global und international interagierenden Wissenschaft geworden.

Während sich unter den epidemischen Krankheiten Europa im 19. Jahrhundert vor allem durch die Cholera bedroht fühlte, übertraf in weiten Teilen Asiens die Pest diese Furcht. Die moderne Pestepidemie begann 1855 im westlichen Teil der chinesischen Yunnan-Provinz, forderte zehn Millionen Todesopfer in Indien und endete mit einem letzten großen Ausbruch in der Mandschurei 1910 bis 1911. Erreger und Übertragungswege wurden in diesen Jahren insbesondere durch die französischen Ärzte Alexandre Yersin (1863–1943) und Paul-Louis Simond (1858–1947) aufgeklärt, worauf sich die Bekämpfung durch Quarantäne und Isolierung, Desinfektion und Vektorbekämpfung stützte.¹⁵

Gesundheitsversorgung in der Konsolidierungsphase europäischer Kolonien

Nach 1900 änderte sich der Tätigkeitsschwerpunkt europäischer Ärzte in den Kolonialgebieten deutlich. Da die wirtschaftliche Ausbeutung der Kolonien, die mise en valeur, nur mit einheimischen Arbeitskräften zu erreichen war, spielten nun auch ihre Gesundheit und Vermehrung eine Rolle. Insbesondere die verheerenden Epidemien durch Pocken, Pest und Cholera wurden durch Impfen, Kontrollen, Isolierung und Quarantäne bekämpft.

Hinzu kamen die endemischen, häufig tödlichen Erkrankungen durch Malaria, Ruhr, Hakenwurm und Tuberkulose. Bei diesen Erkrankungen, die durch die beengten, unhygienischen Wohnverhältnisse der Plantagen- und Minenarbeiter begünstigt wurden, blieben die Erfolge lange Zeit begrenzt. Der ehrgeizige und weltweit beachtete Versuch von Robert Koch in Dar es Salaam, der Hauptstadt Deutsch-Ostafrikas, mit mikroskopischer Durchuntersuchung aller Bewohner und Chinin-Behandlung aller Plasmodien-Träger die Malaria in der Stadt auszurotten, scheiterte an den sozialen Realitäten und dem Verzicht auf Vektorkontrolle.¹⁶ Auch die Stuhluntersuchung auf Eier des Hakenwurms war aufwändig, die Briten ersetzten sie unter der Annahme einer weitgehenden Durchseuchung der Bevölkerung durch wiederholte Massenbehandlung mit wurmabtreibenden Mitteln.

Lepra wurde durch die Schaffung von Leprakolonien bekämpft. Zu einer besonderen Herausforderung geriet die Schlafkrankheitsepidemie im Gebiet der Großen Seen Afrikas, also dem Grenzgebiet von britischem Uganda, Belgisch-Kongo und Deutsch-Ostafrika. Hier lassen sich bemerkenswerte nationale Unterschiede erkennen:¹⁷ Während die Belgier im Kongo, ihrem Ruf als rücksichtslose Kolonialmacht entsprechend, sofort große Bevölkerungsumsiedlungen erzwangen, konzentrierten sich die vorsichtigeren Briten auf die Kontrolle des Vektors, der TseTse-Fliege, und der tierischen Wirte. Das Vertrauen auf die chemische Industrie ließ die deutsche Seite in "Konzentrationslagern" für Schlafkranke neue Substanzen gegen die Trypanosomen mit Zwang, großen Schmerzen, Nebenwirkungen bis hin zu Erblindung oder sogar Tod und wenig Erfolg erproben, bevor auch sie auf die zwangsweise Umsiedlung von Dörfern inmitten von befallenem Buschwerk setzten.¹⁸

Separierung gab es nicht nur zwischen Gesunden und Kranken, sondern noch mehr zwischen Farbig und Weiß. Mit einer sanitären Argumentation wurden die Wohngebiete von Europäern und Einheimischen getrennt, was – wie im kamerunischen Duala – auch Enteignungen und Vertreibungen zur Folge hatte.¹⁹ In den großen Städten gab es Krankenhäuser nur für Europäer, solche für Einheimische waren dann eher Gründungen einheimischer Stifter. In kleineren ländlichen Krankenhäusern waren die Krankenzimmer in festen Bauten meist den Weißen vorbehalten, Einheimische schliefen in Hütten.

Social Medicine und Rassismus in der Zwischenkriegszeit: Ambivalenz der Moderne

Das Ende des Ersten Weltkriegs brachte zunächst einschneidende personelle Veränderungen mit sich. Britische Ärzte, die der Krieg nach Afrika und Asien geführt hatte, schlossen sich dem stark expandierenden Colonial Medical Service an.²⁰ Nun zunehmend rekrutierte Missionsärzte kamen für die zahlreichen Neugründungen und Erweiterungen von Missionskrankenhäusern hinzu. Nachdem die deutschen Ärzte aus den meisten ehemals deutschen Kolonien geflohen oder ausgewiesen worden waren, traten einige in den Kolonialdienst europäischer Staaten, die nicht zu den Siegermächten gehörten, oder in den Missionsdienst. Insgesamt ergab sich dadurch eine Verschiebung von Afrika nach Asien, sodass vorübergehend das formal unabhängige China und Niederländisch-Indien, das heutige Indonesien, zu den nicht westlichen Ländern mit vielen deutschen Ärzten wurden. Schweizer Missionsärzte mussten übrigens wenig später die umgekehrte Richtung nehmen: Weil das militärisch destabilisierte China zu unsicher wurde, gingen sie nach Afrika.

Der Erste Weltkrieg und sein Ausgang brachten grundlegende Veränderungen für Gesundheit und Medizin in den Kolonien mit sich.²¹ In den zuvor deutschen Kolonien brachen die Krankheitskontrollprogramme zunächst zusammen, in denen anderer Kolonialmächte waren sie durch kriegsbedingte Einsparungen geschwächt worden. Neben der auch hier häufig tödlichen "Spanischen Grippe", der Influenza-Pandemie von 1918, kam es zu kleineren Ausbrüchen der bis dahin kontrollierten Erkrankungen. Die vielleicht gravierendste Veränderung war jedoch die Verantwortung des neu gegründeten Völkerbundes. Denn durch ihn wurden die bis dahin deutschen Gebiete benachbarten Mächten als Mandatsgebiete anvertraut, mit der ausdrücklichen Verpflichtung, für das Wohl der Bevölkerung zu sorgen. Die Einhaltung dieser Verpflichtung wurde durch Berichte und Besuche kontrolliert, nicht zuletzt im Bereich Gesundheit. Auch dadurch veränderte sich der Charakter der Kolonialherrschaft allgemein, statt offener Ausbeutung war jetzt die vorübergehende Treuhandschaft das zumindest offizielle politische Modell.

Das dafür erforderliche flächendeckende Netz von Gesundheitseinrichtungen war nur mit einheimischem Personal aufzubauen. Deshalb wurde dessen Ausbildung in verschiedenen Gesundheitsberufen vorangetrieben, z.B. in mehrmonatigen Kursen zum "tribal dresser", in längeren zum "dispenser" oder "hospital assistant".²² Bei der damit einhergehenden Delegation ärztlicher Aufgaben, z.B. der Injektionen, an nicht ärztliches Personal half insbesondere im britischen Bereich paradoxerweise die bereits seit langem erfolgte Professionalisierung der Krankenpflege, obwohl gerade in ihr ärztliche und pflegerische Aufgaben besonders strikt unterschieden werden. Im spanischsprachigen Bereich blieb die staatlich anerkannte Gesundheitsversorgung wesentlich arztzentrierter und damit in abgelegenen ländlichen Regionen Lateinamerikas kaum erreichbar.

Der Ausbau der Gesundheitsversorgung betraf keineswegs alle medizinischen Dienstleistungen und Fachrichtungen in gleicher Weise. Schwerpunkte bildeten auch weiterhin die Seuchenbekämpfungen und die Mutter-Kind-Gesundheit.²³ Chirurgische Versorgung wurde auf dem Land nur langsam etabliert, wenn die wenigen Missions- und Regierungsärzte entsprechende Fähigkeiten erworben hatten. Psychiatrische Behandlung war auf schwere Psychosen, die das Zusammenleben erheblich störten, beschränkt. Sie fand in großen Zentraleinrichtungen mit erheblichen, oft demütigenden Zwangsmaßnahmen statt, die noch erheblich über die heute kaum mehr vorstellbaren Verhältnisse in europäischen "Irrenanstalten" hinausgingen.²⁴ Die florierende Eugenik konstruierte besonders in diesem Bereich und in den Siedlerkolonien noch einmal angeblich grundsätzliche Unterschiede zwischen den "Rassen".

Auch die Hierarchie im Gesundheitswesen war rassistisch: Mit Ausnahme einzelner Inder und Westafrikaner, die schon im 19. Jahrhundert über Missionsgesellschaften an europäischen Universitäten Medizin studieren konnten, blieben die höchsten Ränge den Weißen vorbehalten. Inder konnten im britischen Kolonialdienst nur sub-assistant surgeons werden, Schwarze noch weniger. Solche Zurücksetzung hat zu zahlreichen Problemen des Gesundheitswesens nach der Unabhängigkeit geführt, insbesondere zu gravierendem Ärztemangel wie nach der Ausweisung der niederländischen Ärzte in Indonesien in den 1950er Jahren oder dem plötzlichen Abzug der belgischen nach der Unabhängigkeit des Kongo 1960, aber auch zu erheblichen Spannungen mit verbliebenen weißen Ärzten.

Langsamer Abschied vom Eurozentrismus: Weltgesundheitsorganisation und Dekolonisierung

Am Ende des kolonialen Zeitalters zeichnete sich auch im Gesundheitsbereich eine neue Weltordnung ab. Dass 1948 Gesundheit in der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen (Artikel 25) und in der Konstitution der Weltgesundheitsorganisation zum Menschenrecht erklärt wurde, schloss den politischen Weg von Seuchenbekämpfungen aus Macht- und Wirtschaftsinteressen zur Gesundheitsversorgung als individuellem Anspruch ab. Auch wenn Menschenrechte und Biomedizin westlichen Ursprungs sind und deshalb von Vertretern eines afrikanischen oder asiatischen Nationalismus nicht selten als fremd problematisiert wurden, war so ein Anspruch auf grundsätzliche Gleichheit aller Menschen auch im Gesundheitsbereich formuliert worden, der immer wieder gesundheitspolitische Impulse geben sollte. Für die Kolonialgebiete und die internationale Zusammenarbeit stellte dies einen weiteren Grund für den Aufbau flächendeckender Gesundheitsdienste mit Ausbildung Einheimischer und nun auch vermehrt akademischen Einrichtungen dar.

Der aufziehende Kalte Krieg verhinderte dann für drei Jahrzehnte einen internationalen Konsens über Gesundheitssysteme als Weg zur Umsetzung des allgemeinen Rechts auf den bestmöglichen Gesundheitszustand. Stattdessen kehrte auch die WHO zu weniger strittigen Kontroll- und Ausrottungsprogrammen für einzelne Krankheiten zurück, für Frambösie, die schon in den 1920er und 1930er die Gesundheitspolitik einiger tropischer Kolonien stark prägte, für Malaria und schließlich, mit dauerhaftem Erfolg, die Pocken. Auch diese weltweite Gemeinsamkeit in der Seuchenbekämpfung bei grundsätzlichem Dissens über das Ausmaß staatlicher Dominanz im Gesundheitswesen gehört zu den Auswirkungen der Dekolonisierungspolitik auf die internationale Gesundheit.²⁵ Wer nicht von einer dieser Infektionskrankheiten bedroht war und sich Behandlung in einem der wenigen Krankenhäuser nicht leisten konnte, profitierte von der internationalen Gesundheitspolitik der 1950er Jahre nicht.

Erst die Entspannungspolitik der 1970er Jahre sollte dann mit dem in Alma Ata 1978 verkündeten Konzept von Primary Health Care (PHC) das Ziel der späten Kolonialzeit und frühen Dekolonisierungsphase, Gesundheit für alle zu ermöglichen, wiederaufnehmen. PHC griff dabei in seinen acht Elementen auf bereits in der Kolonialzeit betriebene Maßnahmen zurück: Gesundheitsaufklärung, verbesserte Wasserversorgung und Ernährung, Impfungen und Mutter-Kind-Gesundheitsprogramme, lokale Seuchenkontrolle und angepasste Behandlung. Der Geist sollte jedoch ein anderer sein, statt hierarchischer Verordnung von Oben war nun Beteiligung der Betroffenen vorgesehen, statt eines isolierten Gesundheitswesens die Integration gesundheitsrelevanter Maßnahmen anderer Entwicklungssektoren wie Bildung oder Landwirtschaft. Die eigentliche Veränderung gegenüber dem kolonialen Gesundheitswesen sollte also keine völlig andere Medizin, sondern eine Einbettung in eine neue Form von Gesellschaft sein.

Walter Bruchhausen